A. Pengertian
Yang dimaksud didini adalah perdarahan
dalam kala IV yang lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta
lahir.
B. Etiologi
1.
Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah :
-
Umur
: umur yang terlalu muda atau tua
-
Paritas :
sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara
-
Partus
lama dan partus terlantar
-
Obstetri
operatif dan narkosa
-
Uterus
terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion, atau janin besar
-
Kelainan
pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta
-
Faktor
sosio ekonomi, yaitu malnutrisi
2.
Sisa plasenta dan selaput
kebutuhan
3.
Jalan lahir : robekan perineum,
vagina serviks, forniks dan rahim
4.
Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya a
atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada :
-
Perdarahan yang banyak
-
Solusio plasenta
-
Kematian
janin yang lama dalam kandungan
-
Pre-eklamsi
dan eklamsi
-
Infeksi,
hepatitis dan septik syok
C. Diagnosis
Pada tiap-tiap perdarahan postpartum
harus dicari apa penyebabnya. Secara ringkas membuat diagnosis adalah seperti
bagan dihalaman berikut.
Perdarahan postpartum
ada kalanya merupakan perdarahan yang hebar dan menakutkan sehingga dalam waktu
singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang
menetes perlahan-lahan tetapi terus-terusan yang juga berbahaya karena kita
tidak meyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga
jatuh dalam subsyok atau syok. Karena itu adalah penting sekali pada setiap ibu
yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin ; serta pengawasan
tekanan darah, nadi, pernapasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus dan
perdarahan. Selama 1 jam.
D. Penanganan
Pencegahan
perdarahan postpartum
Mencegah atau sekurang kurangnya
bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah
penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah
dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Ibu-ibu yang
mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan
untuk bersalin dirumah sakit.
Dirumah sakit diperiksa keadaan fisik,
keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah.
Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan
penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban pecah kepala janin mulai membuka
vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau
kombinasi dengan 5 satuah sintosinon (=sintometrin intravena). Hasilnya
biasanya memuaskan.
Pengobatan
perdarahan kala uri
Sikap dalam menghadapi perdarahan kala
uri ialah :
1.
Berikan oksitosin
2. Cobalah mengeluarkan plasenta menurut cara
Crede (1-2 kali)
3. Keluarkan plasenta degan tangan
Pengeluaran
plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan jika (a) ada
sangkaan akan terjadi perdarahan postpartum ; (b) ada perdarahan yang banyak
(lebih dari 500 cc) ; (c) terjadi retensio plasenta ; (d) dilakukan tindakan
obstetri dalam narkosa ; atau (e) ada riwayat perdarahan postpartum pada
persalinan yang lalu.
Jika masih
ada sisa-sisa plasenta yang agak melekat dan masih terdapat perdarahan, segera
lakukan utero-vaginal tamponade selama 24 jam, diikuti pemberian uterotonika
dan antibiotika selama 3 hari berturut-turut ; dan pada hari ke empat baru
dilakukan kuretase untuk membersihkannya.
Jika
disebabkan oleh luka-luka jalan lahir, luka segera dijahit dan perdarahan akan
terhenti.
Pengobatan perdarahan postpartum pada atonia uteri
Tergantung
pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap :
Tahap I
Perdarahan
yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika,
menurut rahim (massage), dan memasang gurita.
Tahap II
Bila
perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infus dan
transfusi darah dan dapat dilakukan :
-
Perasat
(maneuver) Zangemeister
-
Pirasat
(maneuver) Fritch
-
Kompresi
bimanual
-
Kompresi
aorta
-
Tamponade
utero-vaginal
-
Jepitan
arteri uterina dengan cara Henkel
Tamponade
utero-vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih memuaskan,
terutama didaerah pedesaan dimana hasilnya masih memuaskan, terutama didaerah
pedesaan dimana fasilitas lainnya sangat minim atau tidak ada.
Tahap III
Bila semua
upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan
sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika
atau histerektomi.
E.
Prognosis
Seperti dikatakan oleh
Tadjuluddin (1965) : “Perdarahan postpartum masih merupakan ancaman yang tidak
terduga ; walaupun dengan pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan postpartum
masih merupakan salah satu sebab kematian ibu yang penting“. Sebaliknya menurut
pendapat para ahli kebidanan modern : “Perdarahan
postpartum tidak perlu membawa kematian
pada ibu bersalin“. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang
hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan secara
fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan, bahwa darahnya
adalah merupakan hidupnya, karena itu mereka menolak menyumpangkan darahnya,
walaupun untuk menolong jiwa istri dan keluarganya sendiri.
Pada perdarahan postpartum,
Mochtar R. Dkk, (1969) melaporkan angka kematian ibu sebesar 7,9% dan
Wiknjosastr H. (1960) 1,8-4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak
penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan
anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong.
F.
Terapi Klinis
Atoni uterus
Obat-obatan oksitosik
diberikan setelah kelahiran plasenta untuk mencegah atoni uterus (lihat panduan
obat-obatan : Oksitoksin [Pitocin]). Tinggi serta kekerasan fundus ditentukan ;
jika uterus belum keras dan berkontraksi dengan memadai, setelah pengeluaran
paksa plasenta, maka perlu dilakukan pengurutan fundus. Jika terjadi perdarahan
yang berlebihan, dokter bisa melakukan kompresi uterus bimanual. Diberikan
oksigen melalui masker, dengan laju 6-10L/menit. Kadar hematrokrit, hemoglobin,
masa tromboplastin parsial dan protrombin, serta fibrinogen, dipantau. Untuk
penatalaksanaan aton uterus bisa diberikan Metilergonovin maleat (Methergine)
IM, (lihat panduan obat-obatan, pada halaman 303), dengan segera.
G.
Pengkajian Perawatan Penting
1. Kaji TD, frekuensi nadi, dan pernapasan
berdasarkan protokol pascapartum masing-masing institusi. Jika ada perdarahan
vagina, kaji TD, frekuensi nadi, dan pernapasan setiap 15 menit.
2. Waspada terhadap hipotensi dan takikardi,
yang dapat menjadi tanda hipovolemia, disertai pula takipnea pada saat yang
sama, penurunan TD, pucat sianosis, kulit dingin dan lembab, serta tidak dapat
beristirahat.
3. Kaji keadaan fundus terhadap ketinggian
dan kekerasannya. Uterus seharusnya keras, atau berada dibawah umbilikus.
Kontraksi fundus yang memadai, mengenyampingkan adanya atoni uterus.
4. Kaji jumlah kehilangan darah/perdarahan
per vagina dan setiap pengumpulan darah yang terlihat
5. Teknik pengkajian : Pengkajian visual ;
lakukan perhitungan pembalut, pada waktu tertentu, atau timbang pembalut
perineum (1 mL darah beratnya 1 kg).
6. Waspada terhadap kehilangan darah. Untuk
menentukan jumlah keluarnya darah, kaji tidak hanya bagian dalam pembalut saja,
tetapi juga bagian bawah pembalut bila kemungkinan terdapat genangan darah.
Agar dapat melakukan hal ini, anjurkan ibu untuk berbalik arah.
7. Periksa area perineum dan bokong terhadap
perubahan warna, penonjolan, terdapat nyeri tekan. Jika ibu masih dalam periode
pemulihan dari anestesi lokal, adalah penting untuk sering melakukan
visualisasi perineum/bokong. Palpasi untuk nyeri tekan dan fluktasi pada massa
yang tampak jelas.
8. Kaji tingkat nyeri ibu. Setelah efek
anestesi telah menghilang, hematoma vagina dan vulva yang tetap ada, dikaitkan
dengan nyeri perineum atau kompresi pada rektum.
9. Periksa area vagina atau rektum bila ada
massa yang menonjol. Teknik pengkajian : posisikan ibu miring, naikkan bagian
atas bokong, lalu perintahkan untuk mengedan.
10. Waspada terhadap massa yang menonjol berwarna
keungu-unguan, yang bisa tampak jelas pada slauran vaigana, atau suatu massa
yang lembut, yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektum.
11. Kaji distensi kandung kemih (mengganggu
keefektifan kontraksi uterus dan proses involusi).
12.
Kaji asupan dan haluaran setiap
8 jam
13.
Waspada terhadap keharusan
untuk menjaga haluaran urine agar tetap ada kisaran > 30ml/jam, karena hal
ini mengindikasikan perfusi ginjal yang baik.
14.
Kaji hasil laboratorium
15.
Waspada terhadap penurunan
kadar hematokrit (keluarnya darah sebanyak 500-mL, dapat direfleksikan sebagai
penurunan kadar hematokrit sebayak 4-poin).
16.
Kaji Kaji respons koping ibu,
tingkat pemahaman keadaannya, serta keadaan emosional.
17.
Kaji kemampuan ibu untuk dapat
merawat bayinya, karena adanya keletihan yang berhubungan dengan kehilangan
darah. Juga kaji keberadaan sistem pendukung yang ada dirumah.
H.
Contoh Diagnosa Keperawatan
-
Defisit volume cairan yang
berhubungan dengan kehilangan darah, sekunder akibat atoni uterus, fragmen
plasenta yang tertahan, laserasi atau pembentukan hematoma.
-
Resiko
untuk infeksi yang berhubungan dengan trauma dan perdarahan
I.
Intervensi Keperawatan Penting
1. Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil
menyokong segmen uterus bagian bawah, untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan
pengumpulan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang sangat
bertenaga, dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atoni uterus dan dapat
menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Jangan percaya terhadap peryataan
keliru, bahwa ibu mempunyai uterus keras. Perdarahan yang signifikan, dapat
terjadi karena penyebab lain selain atoni uterus.
2. Pantau tipe dan jumlah perdarahan, serta
konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada
terhadap darah berwarna merah dan uterus yang relaksasi, yang berindikasi atoni
uterus atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna
merah-terang dan kontraksi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya
laserasi.
3. Berikan kompres es selama jam pertama
setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika
hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.
4. Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai
cairan IV kedua dengan ukuran jarum -18, untuk pemberian produk darah, jika
diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan, dan pemeriksaan darah,
jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan, dan pemeriksaan
silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.
5. Berikan oksitoksik sesuai pesanan. Catat
dengan seksama respons kompresi uterus dan tekanan darah, terhadap pengobatan.
6. Pantau asupan dan haluaran cairan setiap
jam. Pada awalnya masukkan kateter Foley, untuk memastikan keakuratan
perhitungan haluaran.
7. Berikan oksigen melalui masker atau nasal
kanula, dengan laju 7-10L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernapasan.
8. Berikan pengobatan nyeri untuk mengatasi
ketidaknyaman sesuai pesanan.
9. Sediakan bangku tidak bersandar atau
tempat duduk biasa, untuk digunakan saat mandi bila ibu mengalami pusing atau
kelemahan, untuk memfasilitasi perawatan diri dan ambulasi (pergerakan)
bertahap
10. Tinjau kembali aspek penting dari
perawatan yang telah anda berikan :
-
Sudagkah
saya memantau dengan afektif status fundus dan lokianya? Apakah saya
mengidentifikasi dan mengintervensi dengan cepat, ketika terjadi reaksasi
uterus berkelanjutan dan terdapatnya pengeluaran gumpalan uterus?
-
Sudahkah
saya melakukan pemijatan uterus dengan lembut jikalau memungkinkan?
-
Apakah
tanda vital ibu stabil? Apakah ibu memperlihatkan beberapa tanda hipovolemia?
-
Apakah
ibu mengeluh ketidaknyamanan diarea traktus genitalia? Sudahkah saya
menyediakan tindakan penyamanan yang memadai, seperti kompres dingin atau
hangat, perawatan perineum, rendam duduk, atau obat abalgesik?
-
Sudahkan
saya membantu agar dapat mengungai tingkat kecemasan ibu dan keluarganya,
dengan cara tetap memberikan informasi mengenai keadaan ibu kepada mereka ?
-
Sudahkan
saya memberikan ibu informasi perawatan dirumah, seperti uraian sebagai berikut
: suplementasi zat besi, perubahan yang diharapkan pada area fundus dan pada
lokia, bagaimana mengurut fundus berdasarkan indikasi melalui tonus, tanda
perdarahan yang abnormal, dan kapan perlu menghubungi penyedia asuhan
kesehatan?
J.
Evaluasi
-
Tanda
perdarahan pascapartum telah dideteksi dengan cepat dan diatasi secara efektif
-
Pembentukan
hematoma telah dideteksi dengan cepat dan diatasi dengan berhasil
-
Ketidaknyamanan
ibu berkurang dengan efektif
-
Ibu
mampu mengidintifikasi perubahan yang tidak normal, yang mungkin terjadi
menyusul adanya rabas, serta memahami pentingnya melapor kepad aperawat, jika
perubahan tersebut timbul.
-
Perlekatan
ibu-bayi berhasil dipertahankan.
DAFTAR PUSTAKA
Mochtar, MPH, Prof. Dr. Rustam, 1998.
Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.
Keoperawatan Ibu dan Bayi. Jakarta : FKUI
