ATONI UTERUS

A.    Pengertian

Yang dimaksud didini adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.

B.    Etiologi

1.          Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah :

-          Umur : umur yang terlalu muda atau tua

-          Paritas : sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara

-          Partus lama dan partus terlantar

-          Obstetri operatif dan narkosa

-          Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion, atau janin besar

-          Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta

-          Faktor sosio ekonomi, yaitu malnutrisi

2.          Sisa plasenta dan selaput kebutuhan

3.          Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim

4.          Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada :

-          Perdarahan yang banyak

-          Solusio plasenta

-          Kematian janin yang lama dalam kandungan

-          Pre-eklamsi dan eklamsi

-          Infeksi, hepatitis dan septik syok

C.    Diagnosis

Pada tiap-tiap perdarahan postpartum harus dicari apa penyebabnya. Secara ringkas membuat diagnosis adalah seperti bagan dihalaman berikut.

Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebar dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus-terusan yang juga berbahaya karena kita tidak meyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam subsyok atau syok. Karena itu adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin ; serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernapasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus dan perdarahan. Selama 1 jam.

D.    Penanganan

Pencegahan perdarahan postpartum

Mencegah atau sekurang kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin dirumah sakit.

Dirumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban pecah kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuah sintosinon (=sintometrin intravena). Hasilnya biasanya memuaskan.

Pengobatan perdarahan kala uri

Sikap dalam menghadapi perdarahan kala uri ialah :

1.      Berikan oksitosin

2.      Cobalah mengeluarkan plasenta menurut cara Crede (1-2 kali)

3.      Keluarkan plasenta degan tangan

Pengeluaran plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan jika (a) ada sangkaan akan terjadi perdarahan postpartum ; (b) ada perdarahan yang banyak (lebih dari 500 cc) ; (c) terjadi retensio plasenta ; (d) dilakukan tindakan obstetri dalam narkosa ; atau (e) ada riwayat perdarahan postpartum pada persalinan yang lalu.

Jika masih ada sisa-sisa plasenta yang agak melekat dan masih terdapat perdarahan, segera lakukan utero-vaginal tamponade selama 24 jam, diikuti pemberian uterotonika dan antibiotika selama 3 hari berturut-turut ; dan pada hari ke empat baru dilakukan kuretase untuk membersihkannya.

Jika disebabkan oleh luka-luka jalan lahir, luka segera dijahit dan perdarahan akan terhenti.

Pengobatan perdarahan postpartum pada atonia uteri

Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap :

Tahap I

Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika, menurut rahim (massage), dan memasang gurita.

Tahap II

Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan :

-          Perasat (maneuver) Zangemeister

-          Pirasat (maneuver) Fritch

-          Kompresi bimanual

-          Kompresi aorta

-          Tamponade utero-vaginal

-          Jepitan arteri uterina dengan cara Henkel

Tamponade utero-vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih memuaskan, terutama didaerah pedesaan dimana hasilnya masih memuaskan, terutama didaerah pedesaan dimana fasilitas lainnya sangat minim atau tidak ada.

Tahap III

Bila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

E.         Prognosis

Seperti dikatakan oleh Tadjuluddin (1965) : “Perdarahan postpartum masih merupakan ancaman yang tidak terduga ; walaupun dengan pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan postpartum masih merupakan salah satu sebab kematian ibu yang penting“. Sebaliknya menurut pendapat para ahli kebidanan modern :  “Perdarahan postpartum tidak perlu  membawa kematian pada ibu bersalin“. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan secara fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan, bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya, karena itu mereka menolak menyumpangkan darahnya, walaupun untuk menolong jiwa istri dan keluarganya sendiri.

Pada perdarahan postpartum, Mochtar R. Dkk, (1969) melaporkan angka kematian ibu sebesar 7,9% dan Wiknjosastr H. (1960) 1,8-4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong.

F.         Terapi Klinis

Atoni uterus

Obat-obatan oksitosik diberikan setelah kelahiran plasenta untuk mencegah atoni uterus (lihat panduan obat-obatan : Oksitoksin [Pitocin]). Tinggi serta kekerasan fundus ditentukan ; jika uterus belum keras dan berkontraksi dengan memadai, setelah pengeluaran paksa plasenta, maka perlu dilakukan pengurutan fundus. Jika terjadi perdarahan yang berlebihan, dokter bisa melakukan kompresi uterus bimanual. Diberikan oksigen melalui masker, dengan laju 6-10L/menit. Kadar hematrokrit, hemoglobin, masa tromboplastin parsial dan protrombin, serta fibrinogen, dipantau. Untuk penatalaksanaan aton uterus bisa diberikan Metilergonovin maleat (Methergine) IM, (lihat panduan obat-obatan, pada halaman 303), dengan segera.

G.        Pengkajian Perawatan Penting

1.      Kaji TD, frekuensi nadi, dan pernapasan berdasarkan protokol pascapartum masing-masing institusi. Jika ada perdarahan vagina, kaji TD, frekuensi nadi, dan pernapasan setiap 15 menit.

2.      Waspada terhadap hipotensi dan takikardi, yang dapat menjadi tanda hipovolemia, disertai pula takipnea pada saat yang sama, penurunan TD, pucat sianosis, kulit dingin dan lembab, serta tidak dapat beristirahat.

3.      Kaji keadaan fundus terhadap ketinggian dan kekerasannya. Uterus seharusnya keras, atau berada dibawah umbilikus. Kontraksi fundus yang memadai, mengenyampingkan adanya atoni uterus.

4.      Kaji jumlah kehilangan darah/perdarahan per vagina dan setiap pengumpulan darah yang terlihat

5.      Teknik pengkajian : Pengkajian visual ; lakukan perhitungan pembalut, pada waktu tertentu, atau timbang pembalut perineum (1 mL darah beratnya 1 kg).

6.      Waspada terhadap kehilangan darah. Untuk menentukan jumlah keluarnya darah, kaji tidak hanya bagian dalam pembalut saja, tetapi juga bagian bawah pembalut bila kemungkinan terdapat genangan darah. Agar dapat melakukan hal ini, anjurkan ibu untuk berbalik arah.

7.      Periksa area perineum dan bokong terhadap perubahan warna, penonjolan, terdapat nyeri tekan. Jika ibu masih dalam periode pemulihan dari anestesi lokal, adalah penting untuk sering melakukan visualisasi perineum/bokong. Palpasi untuk nyeri tekan dan fluktasi pada massa yang tampak jelas.

8.      Kaji tingkat nyeri ibu. Setelah efek anestesi telah menghilang, hematoma vagina dan vulva yang tetap ada, dikaitkan dengan nyeri perineum atau kompresi pada rektum.

9.      Periksa area vagina atau rektum bila ada massa yang menonjol. Teknik pengkajian : posisikan ibu miring, naikkan bagian atas bokong, lalu perintahkan untuk mengedan.

10.  Waspada terhadap massa yang menonjol berwarna keungu-unguan, yang bisa tampak jelas pada slauran vaigana, atau suatu massa yang lembut, yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektum.

11.  Kaji distensi kandung kemih (mengganggu keefektifan kontraksi uterus dan proses involusi).

12.  Kaji asupan dan haluaran setiap 8 jam

13.  Waspada terhadap keharusan untuk menjaga haluaran urine agar tetap ada kisaran > 30ml/jam, karena hal ini mengindikasikan perfusi ginjal yang baik.

14.  Kaji hasil laboratorium

15.  Waspada terhadap penurunan kadar hematokrit (keluarnya darah sebanyak 500-mL, dapat direfleksikan sebagai penurunan kadar hematokrit sebayak 4-poin).

16.  Kaji Kaji respons koping ibu, tingkat pemahaman keadaannya, serta keadaan emosional.

17.  Kaji kemampuan ibu untuk dapat merawat bayinya, karena adanya keletihan yang berhubungan dengan kehilangan darah. Juga kaji keberadaan sistem pendukung yang ada dirumah.

H.        Contoh Diagnosa Keperawatan

-          Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah, sekunder akibat atoni uterus, fragmen plasenta yang tertahan, laserasi atau pembentukan hematoma.

-          Resiko untuk infeksi yang berhubungan dengan trauma dan perdarahan

I.           Intervensi Keperawatan Penting

1.      Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah, untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan pengumpulan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang sangat bertenaga, dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atoni uterus dan dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Jangan percaya terhadap peryataan keliru, bahwa ibu mempunyai uterus keras. Perdarahan yang signifikan, dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uterus.

2.      Pantau tipe dan jumlah perdarahan, serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah berwarna merah dan uterus yang relaksasi, yang berindikasi atoni uterus atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah-terang dan kontraksi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.

3.      Berikan kompres es selama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.

4.      Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum -18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan, dan pemeriksaan darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan, dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.

5.      Berikan oksitoksik sesuai pesanan. Catat dengan seksama respons kompresi uterus dan tekanan darah, terhadap pengobatan.

6.      Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukkan kateter Foley, untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.

7.      Berikan oksigen melalui masker atau nasal kanula, dengan laju 7-10L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernapasan.

8.      Berikan pengobatan nyeri untuk mengatasi ketidaknyaman sesuai pesanan.

9.      Sediakan bangku tidak bersandar atau tempat duduk biasa, untuk digunakan saat mandi bila ibu mengalami pusing atau kelemahan, untuk memfasilitasi perawatan diri dan ambulasi (pergerakan) bertahap

10.  Tinjau kembali aspek penting dari perawatan yang telah anda berikan :

-          Sudagkah saya memantau dengan afektif status fundus dan lokianya? Apakah saya mengidentifikasi dan mengintervensi dengan cepat, ketika terjadi reaksasi uterus berkelanjutan dan terdapatnya pengeluaran gumpalan uterus?

-          Sudahkah saya melakukan pemijatan uterus dengan lembut jikalau memungkinkan?

-          Apakah tanda vital ibu stabil? Apakah ibu memperlihatkan beberapa tanda hipovolemia?

-          Apakah ibu mengeluh ketidaknyamanan diarea traktus genitalia? Sudahkah saya menyediakan tindakan penyamanan yang memadai, seperti kompres dingin atau hangat, perawatan perineum, rendam duduk, atau obat abalgesik?

-          Sudahkan saya membantu agar dapat mengungai tingkat kecemasan ibu dan keluarganya, dengan cara tetap memberikan informasi mengenai keadaan ibu kepada mereka ?

-          Sudahkan saya memberikan ibu informasi perawatan dirumah, seperti uraian sebagai berikut : suplementasi zat besi, perubahan yang diharapkan pada area fundus dan pada lokia, bagaimana mengurut fundus berdasarkan indikasi melalui tonus, tanda perdarahan yang abnormal, dan kapan perlu menghubungi penyedia asuhan kesehatan?

J.          Evaluasi

-          Tanda perdarahan pascapartum telah dideteksi dengan cepat dan diatasi secara efektif

-          Pembentukan hematoma telah dideteksi dengan cepat dan diatasi dengan berhasil

-          Ketidaknyamanan ibu berkurang dengan efektif

-          Ibu mampu mengidintifikasi perubahan yang tidak normal, yang mungkin terjadi menyusul adanya rabas, serta memahami pentingnya melapor kepad aperawat, jika perubahan tersebut timbul.

-          Perlekatan ibu-bayi berhasil dipertahankan.

DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, MPH, Prof. Dr. Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.

                                                                       

Keoperawatan Ibu dan Bayi. Jakarta : FKUI